如何主持鱼骨图（石川图）分析会议：实战核查清单
鱼骨图——又称石川图，以其发明者石川馨命名——是一种结构化头脑风暴工具，专为揭示特定问题的可能原因而设计。与非结构化的白板讨论不同，它将潜在原因组织到预定的类别中，防止小组过早固定在最先想到的解释上，并帮助发现那些可能被忽视的原因。主持得当，一次鱼骨图会议能产出一张结构化的因果假设图，随后可对其进行检验和筛选，直至找到根本原因。这份核查清单涵盖了将一次会议变得高效而非徒劳的准备、引导和跟进步骤。
会议前
明确写出问题陈述，并将其展示在右侧（鱼头位置）。好的问题陈述描述具体、可观察的影响：什么问题、在哪里、何时出现、程度如何。"质量问题"不是问题陈述。"2022年3月前两周，3号线缺陷率从1.2%上升至3.8%"才是。
选择合适的类别框架。6M框架（机器、方法、材料、测量、环境、人力）适用于制造和运营流程。4P框架（政策、程序、人员、设备/技术）更适合行政或服务流程。选择一种并保持一致——中途混用会使参与者困惑。
邀请合适的人员参加。在流程中及周边实际工作的人，比旁观该流程的专家更有价值。五到八人的小组规模可操作；人数更多则容易分散；人数太少则会遗漏视角。
提前向参与者简报。在会议前至少24小时，发送一段关于问题和会议目标的简要说明。准备不足的小组会把前20分钟花在定向上；准备充分的小组则能立即开始贡献。
会议中
在大型平面上绘制主骨和各类别骨刺。鱼骨图需要足够的物理空间。白板或大张纸远比笔记本电脑屏幕更适合团队协作。
依次对每根骨刺进行头脑风暴，而不是同时对所有类别进行。系统地逐个处理每个类别，能迫使小组思考他们可能否则会跳过的流程环节。
添加子原因。对于放置在骨刺上的每个原因，询问什么可能导致这个原因。子原因往往正是真正的根本原因所在。在接受一个分支为完整之前，至少向下推进两个层级。
记录所有内容，不在头脑风暴期间进行评估。全程只把原因放上图，不展开辩论。评估在头脑风暴结束后进行——过早评估会扼杀贡献。
标记最高概率原因。头脑风暴完成后，请小组根据证据和经验标记他们认为最可能的原因。这将优先确定首先调查的方向。
会议后
拍照并记录鱼骨图。 只存在于白板上的鱼骨图，在有人需要使用那个房间的那一刻就丢失了。立即拍照并将其转移到永久记录中——流程改进日志、项目文件或质量管理系统。
选择前两到三个优先原因首先展开调查。 利用会议中的优先标记选择调查对象。对于每个选定的原因，明确你需要哪些证据来确认或排除它是否真正驱动了问题。
对每个优先原因开展5Why分析。 鱼骨图识别候选原因；5Why深入每个原因，找到可行动的根本原因。两种工具是顺序使用的，而非相互独立的。
标注日期并将鱼骨图附入纠正措施记录。 鱼骨图和由此产生的调查是纠正措施证据链的组成部分。将它们关联在一起有助于审核准备，并在未来再次出现类似问题时大幅降低诊断难度。
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